轉(zhuǎn)載原創(chuàng) 王超 婦產(chǎn)時間
出于積極干預(yù)第三產(chǎn)程、降低產(chǎn)后出血發(fā)生率的考慮，很多醫(yī)療機構(gòu)將分娩后早期臍帶結(jié)扎作為臨床實踐常規(guī)。但近年來關(guān)于延遲臍帶結(jié)扎的新證據(jù)、新認識、新討論，始終是產(chǎn)科的熱門話題。
2020 年 12 月，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會發(fā)布分娩后延遲臍帶結(jié)扎委員會共識，就延遲臍帶結(jié)扎的獲益、風(fēng)險、適應(yīng)癥與禁忌證、操作技術(shù)、與臍帶擠壓的對比、以及在多胎妊娠等特殊情況下應(yīng)用的考慮等問題進行了全面的梳理總結(jié)。
推薦建議總結(jié)：
1 . 對于足月兒，延遲臍帶結(jié)扎會增加新生兒出生時的血紅蛋白水平，并改善出生后最初幾個月的鐵儲存，從而可能有利于小兒生長發(fā)育。
2. 對于早產(chǎn)兒，延遲臍帶結(jié)扎意義重大，包括改善新生兒循環(huán)過渡、提高紅細胞容積、減少輸血需求以及降低壞死性小腸結(jié)腸炎和腦室內(nèi)出血的發(fā)生率。
3. 考慮到對大多數(shù)新生兒都有好處，并與其他專業(yè)組織保持一致，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會建議，對于有活力的足月和早產(chǎn)兒，應(yīng)于出生至少 30-60 秒后進行臍帶結(jié)扎。
4. 接受延遲臍帶結(jié)扎的足月兒中，需要進行光療的黃疸發(fā)生率略有增加。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)確保這些新生兒的膽紅素監(jiān)測和高膽紅素血癥的治療。
5. 延遲臍帶結(jié)扎不會增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險。
對新生兒的影響
關(guān)于足月兒的生理學(xué)研究表明，生后 1 分鐘時約有 80 ml 的血液自胎盤流向新生兒，至 3 分鐘時則可達到 100 ml。
新生兒自主呼吸的建立促進了這一過程，推測可能與肺擴張產(chǎn)生的胸腔負壓有關(guān)。補充的這部分血液為新生兒提供了生理性的鐵儲存，有助于降低或預(yù)防嬰兒期鐵缺乏的發(fā)生。
相對長時的胎盤輸血同樣能夠促進免疫球蛋白和干細胞流向新生兒，這對于組織器官的修復(fù)至關(guān)重要，尤其對于早產(chǎn)兒的細胞損傷、炎癥和器官功能障礙具有重要益處。
對早產(chǎn)兒的影響： 研究發(fā)現(xiàn)延遲臍帶結(jié)扎能夠降低早產(chǎn)兒的輸血需求，降低腦室內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生風(fēng)險。延遲臍帶結(jié)扎能夠提高新生兒膽紅素峰值，但并不增加需光療的新生兒高膽紅素血癥風(fēng)險。小型研究顯示延遲臍帶結(jié)扎可能有助于早期早產(chǎn)兒（胎齡 32 周前）運動機能發(fā)育，但尚需進一步檢驗。
對足月兒的影響： 延遲臍帶結(jié)扎能夠顯著增加新生兒血紅蛋白含量，降低生后
3-6 月齡鐵缺乏發(fā)生率，不增加紅細胞增多癥或高膽紅素血癥總體發(fā)生風(fēng)險，但需要進行光療的黃疸發(fā)生率略有增加。
但延遲臍帶結(jié)扎的總體獲益大于潛在風(fēng)險，故仍推薦實施。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)確保這些新生兒的膽紅素監(jiān)測和高膽紅素血癥的治療。
對母體的影響
研究發(fā)現(xiàn)，延遲臍帶結(jié)扎并不增加產(chǎn)后出血發(fā)生率，亦不增加產(chǎn)后失血量，產(chǎn)后孕婦血紅蛋白含量或需要輸血的發(fā)生率與早期臍帶結(jié)扎相比也沒有顯著差異。
當然，當孕婦存在產(chǎn)后出血高危因素時（如前置胎盤或胎盤早剝），考慮到需及時維持孕婦血流動力學(xué)穩(wěn)定，延遲臍帶結(jié)扎的獲益需重新權(quán)衡。
不適應(yīng)延長臍帶結(jié)扎的情形
母體方面：出血或血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)；前置胎盤、胎盤早剝。
胎兒/新生兒方面：需即刻窒息復(fù)蘇；胎盤循環(huán)血供不良（胎盤早剝、前置胎盤、臍帶斷裂、臍血流異常的胎兒生長受限）。多胎妊娠是否適于延遲臍帶結(jié)扎，尚無證據(jù)支持或反對。
操作技術(shù)的要點
傳統(tǒng)認為延遲臍帶結(jié)扎期間胎兒位置應(yīng)平齊或低于胎盤位置，以便重力作用于胎盤循環(huán)血流
但最近一項足月陰道分娩的研究發(fā)現(xiàn)：新生兒放置于產(chǎn)婦胸腹部與放置于陰道外口處相比，其胎盤血流量并未減少，表明延遲臍帶結(jié)扎期間可以進行母兒早接觸。
延遲臍帶結(jié)扎期間，應(yīng)進行新生兒的早期護理，包括擦干、刺激呼吸/哭泣、保暖（皮膚-皮膚接觸或干燥中單包裹）�？谘史置谖镞^多或堵塞氣道時可予以清除。
延遲臍帶結(jié)扎與積極干預(yù)第三產(chǎn)程并不沖突。胎兒娩出后應(yīng)及時應(yīng)用宮縮劑以減少產(chǎn)后失血。
延遲臍帶結(jié)扎后臍帶剩余血量少于早期臍帶結(jié)扎，因此若為獲取臍血以用于充分的、明確的醫(yī)療目的（如臍血移植等），早期臍帶結(jié)扎臍血獲取量更多。
但若為儲存于「臍血銀行」以備后用，那延遲臍帶結(jié)扎對于當前新生兒的益處可能要大于渺茫的未來用途。
臍帶的擠壓
臍帶擠壓亦是提高新生兒血紅蛋白含量、降低腦室內(nèi)出血發(fā)生率的有效措施，并且可以快速實現(xiàn)胎盤-新生兒輸血，通常 10-15 秒即可完成，因此理論上可能適用于無法進行延遲臍帶結(jié)扎的情形。
常規(guī)情形下延遲臍帶結(jié)扎和臍帶擠壓孰優(yōu)孰劣，尚缺乏規(guī)范嚴格的研究。臍帶擠壓的次數(shù)/長度、擠壓前是否夾閉臍帶等在各項研究中定義并不一致。
▲ 關(guān)于足月兒的研究顯示兩種方式對于血紅蛋白和鐵儲存的作用相近。
▲ 關(guān)于早期早產(chǎn)兒（胎齡 32 周前）的研究顯示，剖宮產(chǎn)分娩時臍帶擠壓組新生兒血壓和血紅蛋白含量高于延遲臍帶結(jié)扎組，但陰道分娩時兩種方式無差異。兩種方式的遠期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育亦無顯著差異。
▲ 關(guān)于極早早產(chǎn)兒（胎齡 28 周前）的研究顯示，臍帶擠壓組新生兒腦室內(nèi)出血發(fā)生率高于延遲臍帶結(jié)扎組，故不推薦臍帶擠壓應(yīng)用于極早早產(chǎn)兒。